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Farmácia Ambulatorial

Termos de consentimento

 

O Componente Especializado da Assistência Farmacêutica é uma estratégia de acesso a medicamentos no âmbito do Sistema Único de Saúde, caracterizado pela busca da garantia da integralidade do tratamento medicamentoso, em nível ambulatorial, cujas linhas de cuidado estão definidas em Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas publicados pelo Ministério da Saúde.

 

Conforme orientação da SES-SP os medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica serão dispensados aos pacientes:

 

1.       De acordo com a Portaria MS/GS nº 2.981, de 26 de novembro de 2009

 

2.       Seguindo os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas publicadas pelo Ministério da Saúde (direcionar para o site: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/visualizar_texto.cfm?idtxt=28510)


Roteiro para elaboração de Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas - Portaria SAS/MS nº 375, de 10/11/2009.
Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas e Termos de consentimento:
http://dtr2001.saude.gov.br/sas/dsra/protocolos/do_d08_00.htm 

3. Através da Seção de Farmácia Ambulatorial serão atendidos os pacientes dos municípios pertencentes ao Departamento Regional de Saúde de Ribeirão Preto (DRS XIII), exceto:

§         Transplantados (no período em que estão residindo em Ribeirão Preto , com comprovante de residênica);

§         Fibrose cística;

§         Hepatite-C;

§         Deficiência do Hormônio de crescimento (Centro de Referência: acompanhado no Hospital das clínicas de Ribeirão Preto)

§         Imunoglobulina Humana (paciente deve ser acompanhado no Hospital das clínicas de Ribeirão Preto)

§         Espasticidade e Distonias Focais (Centro de Referência: acompanhado no Hospital das clínicas de Ribeirão Preto)

 

 

Municípios da abrangência do DRS-XIII:

Altinópolis - Barrinha - Batatais - Brodosqui - Cajuru - Cássia Dos Coqueiros - Cravinhos - Dumont - Guariba - Guatapará - Jaboticabal - Jardinópolis - Luís Antônio - Monte Alto - Pitangueiras - Pontal - Pradópolis - Ribeirão Preto - São Simão - Serra Azul - Serrana - Sertãozinho - Santa Cruz Da Esperança - Santa Rosa De Viterbo - Santo Antônio Da Alegria - Santa Rita Do Passa Quatro.

 

 

A execução do Componente envolve as etapas de solicitação, avaliação, autorização, dispensação dos medicamentos e renovação da continuidade do tratamento

 

Solicitação do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica:

Para a solicitação dos medicamentos serão obrigatórios os seguintes documentos do paciente:

§         Cópia do Cartão Nacional de Saúde - CNS (é necessário trazer o original, para autenticação do funcionário da farmácia);

§         Cópia do documento de identidade (é necessário trazer o original, para autenticação do funcionário da farmácia);

§         Cópia do CPF (é necessário trazer o original, para autenticação do funcionário da farmácia);

§         Laudo para Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamento do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (LME), adequadamente preenchido, conforme modelo;

§         Prescrição médica devidamente preenchida (três pares de receita médica), de acordo com Resolução SS - 126, de 13 de agosto de 2009;

§         Documentos exigidos nos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêutica publicadas na versão final pelo Ministério da Saúde, conforme a doença e medicamento solicitado;

§         Cópia do comprovante de residência em nome do paciente;

§         Número de telefone para recados;

 

No processo de solicitação, o paciente poderá designar representante(s) para a retirada do medicamento

§         Para o cadastro de representante(s) serão exigidos os seguintes documento:

§         Declaração autorizadora;

§         Nome completo e cópia do documento de identidade;

§         Endereço completos, e número de telefone da pessoa autorizada;

 

Fica dispensada a presença dos pacientes aqueles considerados incapazes, conforme arts. 3º e 4º do Código Civil, e devidamente caracterizados no LME, pelo médico prescritor.

 


 
 
 

Este formulário esta disponível para preenchimento do médico de forma eletrônica no site: http://www.saude.sp.gov.br/portal/LME/lme.html

 

 

Avaliação:

O avaliador é um profissional de saúde com ensino superior completo da área da saúde, registrado em seu devido conselho de classe e designado pelo gestor estadual. Para a avaliação técnica da solicitação dos medicamentos, deverão serão considerados os documentos exigidos na solicitação dos medicamentos

 

Autorização:

O autorizador é é um profissional de saúde com ensino superior completo, preferencialmente, da área da saúde, registrado em seu devido conselho de classe. A autorização do LME será efetivada somente após o deferimento da avaliação, realizada de acordo com os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas.

 

Dispensação:

A dispensação do medicamento será efetivada somente após a autorização da solicitação. O paciente ou o responsável deverá assinar o recibo de dispensação do medicamentos (RME), devidamente preenchido;

Obs.: Uma via do LME, os recibos de dispensação dos medicamentos e os documentos descritos serão mantidos em arquivo na Farmácia, pelo prazo estabelecido na legislação em vigor.

 

A interrupção do fornecimento por abandono do tratamento:  ocorre quando, por qualquer motivo, o paciente ou representante não retirar o medicamento por três meses consecutivos e não tiver ocorrido o fornecimento antecipado.

 

Renovação:

Todos os processos devem ser renovados a cada três meses (vigência da APAC)

Para a renovação da continuidade do tratamento serão obrigatórios os seguintes documentos do paciente:

§         Laudo para Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência

§         Farmacêutica (LME), adequadamente preenchido;

§         Prescrição médica contendo as informações exigidas na legislação vigente;

§         Todos os documentos para monitoramento do tratamento estabelecidos nos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas publicados na versão final pelo Ministério da Saúde, conforme a doença e o medicamento solicitado.


 

 

 

Instruções para preenchimento da LME:


 

 


Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas



Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Publicação Termo de consentimento
Acne Grave Portaria SAS/MS nº 389, 19/09/2001 Acne (Isotretinoína).pdf
Acromegalia Portaria SAS/MS nº 471, 24/07/2002 Acromegalia (Octreotida, Bromocriptina, Cabergolina).pdf
Anemia em Portadores de Insuficiência Renal Crônica - Eritropoetina humana recombinante Portaria SAS/MS nº 437, 08/10/2001 Anemia (Eritropoetina humana recombinante).pdf
Anemia em Portadores de Insuficiência Renal Crônica - Sacarato de hidróxido de ferro III Portaria SAS/MS nº 438, 08/10/2001 Anemia (Sacarato de hidróxido de Ferro).pdf
Artrite Reumatóide Portaria SCTIE/MS nº 66, 06/11/2006 Artrite reumatóde (Agentes anti-citocinas e outros).pdf
Asma Grave Portaria SAS/MS nº 1.012, 23/12/2002 Asma grave (Beclometasona, Budesonida, Formoterol, Salbutamol, Salmeterol).pdf
Deficiência do Hormônio do Crescimento Portaria SCTIE/MS nº 67, 06/11/2006 Deficiência de hormônio do crescimento (Somatrofina).pdf
Diabetes Insípido Portaria SCTIE/MS nº 68, 06/11/2006 Diabetes insipido (Desmopressina).pdf
Dislipidemia em pacientes de alto risco de desenvolver eventos cardiovasculares Portaria SAS/MS nº 1.015, 23/12/2002 Dislipdemias (Hipolipemiantes).pdf
Distonias e Espasmo Hemifacial Portaria SAS/MS nº 376, 10.11.2009 Distonias focais e espasmo hemifacial (Toxina botulinica).pdf
Doença de Alzheimer Portaria SAS/MS nº 843, 31/10/2002 Doença de Alzheimer (Donepezil, Galantamina e Rivastgimina).pdf
Doença de Crohn Portaria SAS/MS nº 858, 04/11/2002 Doença de Crohn (Sulfasalazina, Mesalazina, Azatioprina, Metotrexate, Ciclosporina).pdf
Doença de Gaucher Portaria SAS/MS nº 449, 08/07/2002 Doença de Gaucher (Imiglucerase).pdf
Doença de Parkinson Portaria SAS/MS nº 1016, 23/12/2002 Doença de Parkinson (Bromocriptina, Pramipexol,Cabergolina,  Amantadina, Triexifenidil,  Selegilina, Entacapone e Tolcapone).pdf
Doença de Wilson Portaria SAS/MS nº 844, 31/10/2002 Doença de Wilson (Penicilamina).pdf
Doença Falciforme Portaria SAS/MS nº 55, 29/01/2010 Doença falciforme (Hidroxiuréia).pdf
Endometriose Portaria SCTIE/MS nº 69, 06/11/2006 Endometriose (Leuprorrelina, Danazol).pdf
Epilepsia Refratária Portaria SAS/MS nº 864, 04/11/2002 Eplepsia refratária (Lamotrigina, Vigabatrina, Gabapentina e Topiramato).pdf
Esclerose Lateral Amiotrófica Portaria SAS/MS n° 496, 23/12/2009 Esclerose lateral amiotrófica (Riluzol).pdf
Esclerose Múltipla: Forma Clínica "Surto Remissão" Portaria SAS/MS nº 97, 22/03/2001 Esclerose múltipla (Interferon Beta-1a, Interferon Beta-1b, Acetato de Glatiramer).pdf
Espasticidade Portaria SAS/MS nº 377, 10/11/2009 Espasticidade (Toxina botulinica A).pdf
Esquizofrenia Refratária Portaria SAS/MS nº 846, 31/10/2002 Esquizofrenia refratária (Risperidona, Clozapina, Quetiapina, Ziprasidona e Olanzapina).pdf
Fenilcetonúria Portaria SAS/MS nº 847, 31/10/2002 Não tem termo de consentimento
Fibrose Cística Portaria SAS/MS nº 263, 18/07/2001 Fibrose Cística (Enzimas pancreáticas).pdf
Hepatite Auto-Imune Portaria SCTIE/MS nº 70, 06/11/2006 Hepatite autoimune (Azatioprima).pdf
Hepatite Viral Crônica B e coinfecções Portaria SAS/MS nº 2.561, 28/10/2009 Hepatite viral crônica B (Alfainterferon e Lamivudina).pdf
Hepatite Viral Crônica C Portaria SVS/MS nº 34, 28/09/2007  Hepatite viral crônica C (Interferon Alfa, Interferon Alfa Peguilado e Ribavirina).pdf
Hiperfosfatemia na Insuficiência Renal Crônica Portaria SAS/MS nº 845, 31/10/2002 Hiperfosfatemia na insuficiência renal crônica (Sevelamer).pdf
Hiperplasia Adrenal Congênita Portaria SAS/MS nº 16, 15/01/2010 Hiperplasia adrenal congênita (Fludrocortisona).pdf
Hiperprolactemia Portaria SCTIE/MS nº 76, 06/11/2006 hiperprolactinemia (Bromocriptina e Cabergolina).pdf
Hipoparatireoidismo Portaria SAS/MS nº 14, 15/01/2010 Hipoparatireoidismo (Calcitriol).pdf
Hipotireoidismo Congênito Portaria SAS/MS nº 56, 29/01/2010  
Ictioses Hereditárias Portaria SAS/MS nº 13, 15/01/2010 Ictioses hereditárias (Acitretina).pdf
Imunodeficiência Primária com Predominância de defeitos de Anticorpos Portaria SCTIE/MS nº 495, 11/09/2007  Imunodeficiência primária com defeito de anticorpos (Imunoglobulina humana).pdf
Insuficiência Adrenal Primária (Doença de Addison) Portaria SAS/MS nº 15, 15/01/2010 Doença de Addison (Fludrocortisona).pdf
Insuficiência Pancreática Exócrina Portaria SAS/MS nº 57, 29/01/2010 Insuficiência pancreática exócrina (Enzimas pancreáticas).pdf
Neutropenia: Tratamento com estimulantes de colônias das células progenitoras da medula Portaria SAS/MS nº 862, 04/11/2002 Neutropenia (Filgrastima).pdf
Osteodistrofia Renal Portaria SCTIE/MS nº 74, 06/11/2006 Osteodistrofia renal (Calcitriol e Desferoxamina).pdf
Osteoporose Portaria SAS/MS nº 470, 24/07/2002 Osteoporose (Risendronato, Pamidronato), Raloxifeno, Calcitonina).pdf
Profilaxia da Reinfecção pelo Vírus da Hepatite B Pós-transplante Hepático Portaria SAS/MS nº 469, 23/07/2002 Profilaxia da Reinfecção pelo Vírus da Hepatite B Pós-transplante Hepático (Lamivudina e Imunoglobulina da Hepatite B).pdf
Retocolite Ulcerativa Portaria SAS/MS nº 86, 04/11/2002 Retocolite ulcerativa (Sulfasalazina, Mesalazina,
Azatioprina,Ciclosporina
).pdf
Síndrome de Guillain-Barré Portaria SAS/MS n° 497, 22/12/2009 Síndrome de Guillain-Barré (Imunoglobulina humana).pdf
Síndrome de Turner Portaria SCTIE/MS nº 72, 06/11/2006 Sindrome de Turner (Somatropina).pdf
Uso de Opiáceos no alívio da Dor Crônica Portaria SAS/MS nº 859, 04/11/2002 Uso de Opiáceos no alívio da Dor Crônica (Morfina, Codeina e Metadona).pdf
Uveítes Posteriores Não-Infecciosas Portaria SAS/MS n° 498, 23/12/2009 Uveítes posteriores não-infecciosas (Ciclosporina e azatioprima).pdf

 

PROTOCOLOS ESTADUAIS DE MEDICAMENTOS ESPECIAIS:

Prevenção Da Infecção pelo Vírus Sincicial Respiratória


Informações sobre as solicitações do medicamento Palivizumabe

 

Deve atender as normas da RESOLUÇÃO SS-249, de 13 de julho de 2007

 

Documentos necessários:

  • Ficha de solicitação do Palivizumabe (no Portal da SES)
  • Cópia da certidão de nascimento;
  • Cartão do SUS;
  • Comprovante de Residência;
  • Com o objetivo de obter maior detalhamento dos pacientes foi solicitado para os prematuros uma cópia Xerox do relatório de alta do berçário e para os cardiopatas um relatório com a descrição da cardiopatia, grau de hipertensão pulmonar e os medicamentos utilizados.

 

Fluxo de envio das solicitações:

As solicitações devem ser encaminhadas a farmácia a partir de 16 de março de 2009.

Estas solicitações serão avaliadas pela GVE, que encaminhará para a Divisão de Imunização. As solicitações autorizadas serão encaminhadas para os locais de aplicação que irão ligar para os pacientes agendando a data de comparecimento para receber o Palivizumabe. Os pedidos não autorizados receberão a informação por telegrama.

RESOLUÇÃO SS - SP Nº 249, DE 13 DE JULHO DE 2007

LAUDO PARA SOLICITAÇÃO DE PALIVIZUMABE

Atenção: as solicitações deverão ser recebidas nas Farmácias de Medicamentos de Dispensação Excepcional até o dia 07 de agosto, segundo orientação do Centro de Vigilância Epidemiológica

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica DPOC


LAUDO PARA SOLICITAÇÃO - DPOC
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO - DPOC
RELATÓRIO MÉDICO


Tratamento para Esquizofrenia


 

Protocolo para Tratamento dos Portadores de Hipertensão Arterial Pulmonar


FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO - HPA

 

Talidomida:


 
As principais CIDs:

§         Mieloma Múltiplo Refratário à Quimioterapia

§         Hanseníase ( reação hansênica, tipo eritema nodoso ou tipo II);

§         DST/AIDS ( úlceras aftóide idiopáticas em pacientes portadores de HIV/AIDS)

§         Doenças crônico-degenerativas (lúpus eritematoso, doença enxerto contra hospedeiro)

 

Documentos que deverão ser fornecidos pelo médico prescritor aos pacientes para serem encaminhados ao DRS XIII para avaliação do médico autorizador:

 

Notificação da receita.

Um par de receita.

 

Relatório de encaminhamento para mulheres em idade fértil, com indicação para o uso de talidomida.

Termo de Responsabilidade para o usuário de talidomida.

Termo de esclarecimento para o usuário de talidomida. 
  

Programa do Glaucoma:
a)       Medicamentos disponíveis:

 

-          Acetazolamida 250mg

-          Bimatoprosta 0,03%

-          Brimonidina 0,2%

-          Brinzolamida 1%

-          Dorzolamida 2%

-          Latanoprosta 0,005%

-          Pilocarpina 1%

-          Pilocarpina 2%

-          Pilocarpina 4%

-          Timolol 0,5%

-          Travaprosta 0,004%

 

b)       Documentos que deverão ser fornecidos pelo médico prescritor aos pacientes para retirada dos medicamentos:

Termo de Consentimento Informado - Glaucoma


Laudo para Solicitação/Autorização de Medicamentos de Dispensação Excepciona(LME): 


Três pares de receitas


c)      Termo de Consentimento Informado

1.5   Para Renovação:

Documentos necessários:

 

Laudo para Solicitação/Autorização de Medicamentos de Dispensação Excepciona(LME): 

Três pares de receitas.

Exames de controle.

 

1.6 Para Inclusão de Medicamentos:

Documentos necessários:

 

Laudo para Solicitação/Autorização de Medicamentos de Dispensação Excepciona(LME): 

 

Termo de Consentimento Informado: Deverá ser preenchido de forma legível e assinado pelo paciente ou responsável e constar assinatura e carimbo do médico prescritor.

Três pares de receitas.

Exames necessários.

Obs. Se a inclusão for feita no 2º ou 3º mês de retirada de outro medicamento deverá ser feita a renovação de todos os medicamentos prescritos.


HEPATITE B CRÔNICA - adefovir

Portaria
SOLICITAÇÃO DO MEDICAMENTO ADEFOVIR

Documentos que deverão ser fornecidos pelo médico prescritor aos pacientes:

§         SME - Adefovir totalmente preenchida principalmente com o número do SINAM

§         1 par de receita (mensalmente)

Observações:

1.       A documentação acima será encaminhada a São Paulo para avaliação e posterior autorização.

2.       A renovação do processo é feita anualmente, devendo o paciente providenciar junto ao médico a documentação acima.


PROTOCOLO CLÍNICO DA DISPENSAÇÃO DE FÓRMULAS INFANTIS PARA PACIENTES COM ALERGIA Á PROTEÍNA DO LEITE DE VACA

 

Resolução SS n° 336

Ficha de Avaliação para  Fornecimento de Fórmulas Infantis Especiais

 

Para maiores informações:

  • AMBULATÓRIO DE NUTROLOGIA
    SERVIÇO SOCIA DO AMBULATÓRIO DE NUTROLOGIA
    ASSISTENTE SOCIAL IVANICE
    N.G.A. - RUA MINAS Nº 895 - CAMPOS ELÍSEOS
    (ENTRADA PELA RUA XI DE AGOSTO)
    FONE: (16) 3977-7121
    HORÁRIO DE ATENDIMENTO
    07:30 - 11:00 h
    DIAS DA SEMANA:
    SEGUNDA-FEIRA, TERÇA-FEIRA, QUARTA-FEIRA E SEXTA-FEIRA
     
2.   INFORMAÇÕES PARA O PACIENTE

 

2.1 documentos obrigatórios:

 

-          Xerox do RG.

-          Xerox do CPF.

-          Xerox do comprovante de residência atual.

-          Xerox do Cartão Nacional de Saúde-SUS.

-          Número de telefone - mesmo para recado.

-          Xerox dos resultados de exames.

 

Obs. Para retirada do medicamento talidomida não é necessária a documentação acima.

 

IMPORTANTE:

 

-          A receita tem validade de 30 dias.

-          Ao final de três meses o paciente deverá renovar o processo providenciando: LME, receitas e xerox dos exames.

-          Em caso de aumento da dosagem é necessário relatório médico com justificativa.

-          Horário de atendimento da Farmácia Ambulatorial: das 7:30 às 16:00 horas, de segunda a sexta-feira.

-          Horário de atendimento dos médicos autorizadores: das 8 às 11 e das 14 às 16 horas.

-          A Farmácia Ambulatorial não tem atendimento ao público no último dia útil de cada mês,  é fechada para balanço.

-          Ter sempre em mãos o cartão SUS ao passar pela triagem.

-          Trazer o cartão azul da Farmácia e Recibo de Medicamentos Excepcionais (RME) nos retornos, ou seja, depois que foi aberto o processo.

-          No caso da falta do medicamento:

1)       Entrar em contato com a Farmácia, dentro do mês vigente, para verificar se o medicamento já está

      disponível. 

2)       Medicamento disponível: comparecer à Farmácia para retirada do medicamento até o penúltimo dia útil do mês vigente.

3)       Medicamento não disponível:  receita cancelada.

-          O processo será cancelado automaticamente caso o medicamento não seja retirado todos os meses dentro da validade do processo (03 meses), ocasionando a renovação antecipada do processo.

-          Para maiores informações: (16) 3602-2614 ou (16) 3602-2386 

-          E-mail para contato farmex@hcrp.fmrp.usp.br;

E-mail para sugestões e reclamações: ouvidoria@hcrp.fmrp.usp.br.
FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DO ARIPIPRAZOL

Resolução SS nº 295, de 04/09/07
DOE de 05/09/07 p. 22 seção 1 nº 168 - Aprova a Norma Técnica para inclusão do  aripiprazol na relação de medicamentos para tratamento da Esquizofrenia, no âmbito do Estado de São Paulo.


Banco de olhos

Figura 01

Missa de Ação de Graças

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ATENÇÃO!

Cartaz

Não caia no golpe.

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