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Farmácia Ambulatorial

Termos de consentimento

 

O Componente Especializado da Assistência Farmacêutica é uma estratégia de acesso a medicamentos no âmbito do Sistema Único de Saúde, caracterizado pela busca da garantia da integralidade do tratamento medicamentoso, em nível ambulatorial, cujas linhas de cuidado estão definidas em Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas publicados pelo Ministério da Saúde.

 

Conforme orientação da SES-SP os medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica serão dispensados aos pacientes:

 

1.       De acordo com a Portaria MS/GS nº 2.981, de 26 de novembro de 2009

 

2.       Seguindo os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas publicadas pelo Ministério da Saúde (direcionar para o site: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/visualizar_texto.cfm?idtxt=28510)


Roteiro para elaboração de Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas - Portaria SAS/MS nº 375, de 10/11/2009.
Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas e Termos de consentimento:
http://dtr2001.saude.gov.br/sas/dsra/protocolos/do_d08_00.htm 

3. Através da Seção de Farmácia Ambulatorial serão atendidos os pacientes dos municípios pertencentes ao Departamento Regional de Saúde de Ribeirão Preto (DRS XIII), exceto:

§         Transplantados (no período em que estão residindo em Ribeirão Preto , com comprovante de residênica);

§         Fibrose cística;

§         Hepatite-C;

§         Deficiência do Hormônio de crescimento (Centro de Referência: acompanhado no Hospital das clínicas de Ribeirão Preto)

§         Imunoglobulina Humana (paciente deve ser acompanhado no Hospital das clínicas de Ribeirão Preto)

§         Espasticidade e Distonias Focais (Centro de Referência: acompanhado no Hospital das clínicas de Ribeirão Preto)

 

 

Municípios da abrangência do DRS-XIII:

Altinópolis - Barrinha - Batatais - Brodosqui - Cajuru - Cássia Dos Coqueiros - Cravinhos - Dumont - Guariba - Guatapará - Jaboticabal - Jardinópolis - Luís Antônio - Monte Alto - Pitangueiras - Pontal - Pradópolis - Ribeirão Preto - São Simão - Serra Azul - Serrana - Sertãozinho - Santa Cruz Da Esperança - Santa Rosa De Viterbo - Santo Antônio Da Alegria - Santa Rita Do Passa Quatro.

 

 

A execução do Componente envolve as etapas de solicitação, avaliação, autorização, dispensação dos medicamentos e renovação da continuidade do tratamento

 

Solicitação do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica:

Para a solicitação dos medicamentos serão obrigatórios os seguintes documentos do paciente:

§         Cópia do Cartão Nacional de Saúde - CNS (é necessário trazer o original, para autenticação do funcionário da farmácia);

§         Cópia do documento de identidade (é necessário trazer o original, para autenticação do funcionário da farmácia);

§         Cópia do CPF (é necessário trazer o original, para autenticação do funcionário da farmácia);

§         Laudo para Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamento do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (LME), adequadamente preenchido, conforme modelo;

§         Prescrição médica devidamente preenchida (três pares de receita médica), de acordo com Resolução SS - 126, de 13 de agosto de 2009;

§         Documentos exigidos nos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêutica publicadas na versão final pelo Ministério da Saúde, conforme a doença e medicamento solicitado;

§         Cópia do comprovante de residência em nome do paciente;

§         Número de telefone para recados;

 

No processo de solicitação, o paciente poderá designar representante(s) para a retirada do medicamento

§         Para o cadastro de representante(s) serão exigidos os seguintes documento:

§         Declaração autorizadora;

§         Nome completo e cópia do documento de identidade;

§         Endereço completos, e número de telefone da pessoa autorizada;

 

Fica dispensada a presença dos pacientes aqueles considerados incapazes, conforme arts. 3º e 4º do Código Civil, e devidamente caracterizados no LME, pelo médico prescritor.

 


 
 
 

Este formulário esta disponível para preenchimento do médico de forma eletrônica no site: http://www.saude.sp.gov.br/portal/LME/lme.html

 

 

Avaliação:

O avaliador é um profissional de saúde com ensino superior completo da área da saúde, registrado em seu devido conselho de classe e designado pelo gestor estadual. Para a avaliação técnica da solicitação dos medicamentos, deverão serão considerados os documentos exigidos na solicitação dos medicamentos

 

Autorização:

O autorizador é é um profissional de saúde com ensino superior completo, preferencialmente, da área da saúde, registrado em seu devido conselho de classe. A autorização do LME será efetivada somente após o deferimento da avaliação, realizada de acordo com os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas.

 

Dispensação:

A dispensação do medicamento será efetivada somente após a autorização da solicitação. O paciente ou o responsável deverá assinar o recibo de dispensação do medicamentos (RME), devidamente preenchido;

Obs.: Uma via do LME, os recibos de dispensação dos medicamentos e os documentos descritos serão mantidos em arquivo na Farmácia, pelo prazo estabelecido na legislação em vigor.

 

A interrupção do fornecimento por abandono do tratamento:  ocorre quando, por qualquer motivo, o paciente ou representante não retirar o medicamento por três meses consecutivos e não tiver ocorrido o fornecimento antecipado.

 

Renovação:

Todos os processos devem ser renovados a cada três meses (vigência da APAC)

Para a renovação da continuidade do tratamento serão obrigatórios os seguintes documentos do paciente:

§         Laudo para Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência

§         Farmacêutica (LME), adequadamente preenchido;

§         Prescrição médica contendo as informações exigidas na legislação vigente;

§         Todos os documentos para monitoramento do tratamento estabelecidos nos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas publicados na versão final pelo Ministério da Saúde, conforme a doença e o medicamento solicitado.


 

 

 

Instruções para preenchimento da LME:


 

 


Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas



Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Publicação Termo de consentimento
Acne Grave Portaria SAS/MS nº 389, 19/09/2001 Acne (Isotretinoína).pdf
Acromegalia Portaria SAS/MS nº 471, 24/07/2002 Acromegalia (Octreotida, Bromocriptina, Cabergolina).pdf
Anemia em Portadores de Insuficiência Renal Crônica - Eritropoetina humana recombinante Portaria SAS/MS nº 437, 08/10/2001 Anemia (Eritropoetina humana recombinante).pdf
Anemia em Portadores de Insuficiência Renal Crônica - Sacarato de hidróxido de ferro III Portaria SAS/MS nº 438, 08/10/2001 Anemia (Sacarato de hidróxido de Ferro).pdf
Artrite Reumatóide Portaria SCTIE/MS nº 66, 06/11/2006 Artrite reumatóde (Agentes anti-citocinas e outros).pdf
Asma Grave Portaria SAS/MS nº 1.012, 23/12/2002 Asma grave (Beclometasona, Budesonida, Formoterol, Salbutamol, Salmeterol).pdf
Deficiência do Hormônio do Crescimento Portaria SCTIE/MS nº 67, 06/11/2006 Deficiência de hormônio do crescimento (Somatrofina).pdf
Diabetes Insípido Portaria SCTIE/MS nº 68, 06/11/2006 Diabetes insipido (Desmopressina).pdf
Dislipidemia em pacientes de alto risco de desenvolver eventos cardiovasculares Portaria SAS/MS nº 1.015, 23/12/2002 Dislipdemias (Hipolipemiantes).pdf
Distonias e Espasmo Hemifacial Portaria SAS/MS nº 376, 10.11.2009 Distonias focais e espasmo hemifacial (Toxina botulinica).pdf
Doença de Alzheimer Portaria SAS/MS nº 843, 31/10/2002 Doença de Alzheimer (Donepezil, Galantamina e Rivastgimina).pdf
Doença de Crohn Portaria SAS/MS nº 858, 04/11/2002 Doença de Crohn (Sulfasalazina, Mesalazina, Azatioprina, Metotrexate, Ciclosporina).pdf
Doença de Gaucher Portaria SAS/MS nº 449, 08/07/2002 Doença de Gaucher (Imiglucerase).pdf
Doença de Parkinson Portaria SAS/MS nº 1016, 23/12/2002 Doença de Parkinson (Bromocriptina, Pramipexol,Cabergolina,  Amantadina, Triexifenidil,  Selegilina, Entacapone e Tolcapone).pdf
Doença de Wilson Portaria SAS/MS nº 844, 31/10/2002 Doença de Wilson (Penicilamina).pdf
Doença Falciforme Portaria SAS/MS nº 55, 29/01/2010 Doença falciforme (Hidroxiuréia).pdf
Endometriose Portaria SCTIE/MS nº 69, 06/11/2006 Endometriose (Leuprorrelina, Danazol).pdf
Epilepsia Refratária Portaria SAS/MS nº 864, 04/11/2002 Eplepsia refratária (Lamotrigina, Vigabatrina, Gabapentina e Topiramato).pdf
Esclerose Lateral Amiotrófica Portaria SAS/MS n° 496, 23/12/2009 Esclerose lateral amiotrófica (Riluzol).pdf
Esclerose Múltipla: Forma Clínica "Surto Remissão" Portaria SAS/MS nº 97, 22/03/2001 Esclerose múltipla (Interferon Beta-1a, Interferon Beta-1b, Acetato de Glatiramer).pdf
Espasticidade Portaria SAS/MS nº 377, 10/11/2009 Espasticidade (Toxina botulinica A).pdf
Esquizofrenia Refratária Portaria SAS/MS nº 846, 31/10/2002 Esquizofrenia refratária (Risperidona, Clozapina, Quetiapina, Ziprasidona e Olanzapina).pdf
Fenilcetonúria Portaria SAS/MS nº 847, 31/10/2002 Não tem termo de consentimento
Fibrose Cística Portaria SAS/MS nº 263, 18/07/2001 Fibrose Cística (Enzimas pancreáticas).pdf
Hepatite Auto-Imune Portaria SCTIE/MS nº 70, 06/11/2006 Hepatite autoimune (Azatioprima).pdf
Hepatite Viral Crônica B e coinfecções Portaria SAS/MS nº 2.561, 28/10/2009 Hepatite viral crônica B (Alfainterferon e Lamivudina).pdf
Hepatite Viral Crônica C Portaria SVS/MS nº 34, 28/09/2007  Hepatite viral crônica C (Interferon Alfa, Interferon Alfa Peguilado e Ribavirina).pdf
Hiperfosfatemia na Insuficiência Renal Crônica Portaria SAS/MS nº 845, 31/10/2002 Hiperfosfatemia na insuficiência renal crônica (Sevelamer).pdf
Hiperplasia Adrenal Congênita Portaria SAS/MS nº 16, 15/01/2010 Hiperplasia adrenal congênita (Fludrocortisona).pdf
Hiperprolactemia Portaria SCTIE/MS nº 76, 06/11/2006 hiperprolactinemia (Bromocriptina e Cabergolina).pdf
Hipoparatireoidismo Portaria SAS/MS nº 14, 15/01/2010 Hipoparatireoidismo (Calcitriol).pdf
Hipotireoidismo Congênito Portaria SAS/MS nº 56, 29/01/2010  
Ictioses Hereditárias Portaria SAS/MS nº 13, 15/01/2010 Ictioses hereditárias (Acitretina).pdf
Imunodeficiência Primária com Predominância de defeitos de Anticorpos Portaria SCTIE/MS nº 495, 11/09/2007  Imunodeficiência primária com defeito de anticorpos (Imunoglobulina humana).pdf
Insuficiência Adrenal Primária (Doença de Addison) Portaria SAS/MS nº 15, 15/01/2010 Doença de Addison (Fludrocortisona).pdf
Insuficiência Pancreática Exócrina Portaria SAS/MS nº 57, 29/01/2010 Insuficiência pancreática exócrina (Enzimas pancreáticas).pdf
Neutropenia: Tratamento com estimulantes de colônias das células progenitoras da medula Portaria SAS/MS nº 862, 04/11/2002 Neutropenia (Filgrastima).pdf
Osteodistrofia Renal Portaria SCTIE/MS nº 74, 06/11/2006 Osteodistrofia renal (Calcitriol e Desferoxamina).pdf
Osteoporose Portaria SAS/MS nº 470, 24/07/2002 Osteoporose (Risendronato, Pamidronato), Raloxifeno, Calcitonina).pdf
Profilaxia da Reinfecção pelo Vírus da Hepatite B Pós-transplante Hepático Portaria SAS/MS nº 469, 23/07/2002 Profilaxia da Reinfecção pelo Vírus da Hepatite B Pós-transplante Hepático (Lamivudina e Imunoglobulina da Hepatite B).pdf
Retocolite Ulcerativa Portaria SAS/MS nº 86, 04/11/2002 Retocolite ulcerativa (Sulfasalazina, Mesalazina,
Azatioprina,Ciclosporina
).pdf
Síndrome de Guillain-Barré Portaria SAS/MS n° 497, 22/12/2009 Síndrome de Guillain-Barré (Imunoglobulina humana).pdf
Síndrome de Turner Portaria SCTIE/MS nº 72, 06/11/2006 Sindrome de Turner (Somatropina).pdf
Uso de Opiáceos no alívio da Dor Crônica Portaria SAS/MS nº 859, 04/11/2002 Uso de Opiáceos no alívio da Dor Crônica (Morfina, Codeina e Metadona).pdf
Uveítes Posteriores Não-Infecciosas Portaria SAS/MS n° 498, 23/12/2009 Uveítes posteriores não-infecciosas (Ciclosporina e azatioprima).pdf

 

PROTOCOLOS ESTADUAIS DE MEDICAMENTOS ESPECIAIS:

Prevenção Da Infecção pelo Vírus Sincicial Respiratória


Informações sobre as solicitações do medicamento Palivizumabe

 

Deve atender as normas da RESOLUÇÃO SS-249, de 13 de julho de 2007

 

Documentos necessários:

  • Ficha de solicitação do Palivizumabe (no Portal da SES)
  • Cópia da certidão de nascimento;
  • Cartão do SUS;
  • Comprovante de Residência;
  • Com o objetivo de obter maior detalhamento dos pacientes foi solicitado para os prematuros uma cópia Xerox do relatório de alta do berçário e para os cardiopatas um relatório com a descrição da cardiopatia, grau de hipertensão pulmonar e os medicamentos utilizados.

 

Fluxo de envio das solicitações:

As solicitações devem ser encaminhadas a farmácia a partir de 16 de março de 2009.

Estas solicitações serão avaliadas pela GVE, que encaminhará para a Divisão de Imunização. As solicitações autorizadas serão encaminhadas para os locais de aplicação que irão ligar para os pacientes agendando a data de comparecimento para receber o Palivizumabe. Os pedidos não autorizados receberão a informação por telegrama.

RESOLUÇÃO SS - SP Nº 249, DE 13 DE JULHO DE 2007

LAUDO PARA SOLICITAÇÃO DE PALIVIZUMABE

Atenção: as solicitações deverão ser recebidas nas Farmácias de Medicamentos de Dispensação Excepcional até o dia 07 de agosto, segundo orientação do Centro de Vigilância Epidemiológica

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica DPOC


LAUDO PARA SOLICITAÇÃO - DPOC
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO - DPOC
RELATÓRIO MÉDICO


Tratamento para Esquizofrenia


 

Protocolo para Tratamento dos Portadores de Hipertensão Arterial Pulmonar


FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO - HPA

 

Talidomida:


 
As principais CIDs:

§         Mieloma Múltiplo Refratário à Quimioterapia

§         Hanseníase ( reação hansênica, tipo eritema nodoso ou tipo II);

§         DST/AIDS ( úlceras aftóide idiopáticas em pacientes portadores de HIV/AIDS)

§         Doenças crônico-degenerativas (lúpus eritematoso, doença enxerto contra hospedeiro)

 

Documentos que deverão ser fornecidos pelo médico prescritor aos pacientes para serem encaminhados ao DRS XIII para avaliação do médico autorizador:

 

Notificação da receita.

Um par de receita.

 

Relatório de encaminhamento para mulheres em idade fértil, com indicação para o uso de talidomida.

Termo de Responsabilidade para o usuário de talidomida.

Termo de esclarecimento para o usuário de talidomida. 
  

Programa do Glaucoma:
a)       Medicamentos disponíveis:

 

-          Acetazolamida 250mg

-          Bimatoprosta 0,03%

-          Brimonidina 0,2%

-          Brinzolamida 1%

-          Dorzolamida 2%

-          Latanoprosta 0,005%

-          Pilocarpina 1%

-          Pilocarpina 2%

-          Pilocarpina 4%

-          Timolol 0,5%

-          Travaprosta 0,004%

 

b)       Documentos que deverão ser fornecidos pelo médico prescritor aos pacientes para retirada dos medicamentos:

Termo de Consentimento Informado - Glaucoma


Laudo para Solicitação/Autorização de Medicamentos de Dispensação Excepciona(LME): 


Três pares de receitas


c)      Termo de Consentimento Informado

1.5   Para Renovação:

Documentos necessários:

 

Laudo para Solicitação/Autorização de Medicamentos de Dispensação Excepciona(LME): 

Três pares de receitas.

Exames de controle.

 

1.6 Para Inclusão de Medicamentos:

Documentos necessários:

 

Laudo para Solicitação/Autorização de Medicamentos de Dispensação Excepciona(LME): 

 

Termo de Consentimento Informado: Deverá ser preenchido de forma legível e assinado pelo paciente ou responsável e constar assinatura e carimbo do médico prescritor.

Três pares de receitas.

Exames necessários.

Obs. Se a inclusão for feita no 2º ou 3º mês de retirada de outro medicamento deverá ser feita a renovação de todos os medicamentos prescritos.


HEPATITE B CRÔNICA - adefovir

Portaria
SOLICITAÇÃO DO MEDICAMENTO ADEFOVIR

Documentos que deverão ser fornecidos pelo médico prescritor aos pacientes:

§         SME - Adefovir totalmente preenchida principalmente com o número do SINAM

§         1 par de receita (mensalmente)

Observações:

1.       A documentação acima será encaminhada a São Paulo para avaliação e posterior autorização.

2.       A renovação do processo é feita anualmente, devendo o paciente providenciar junto ao médico a documentação acima.


PROTOCOLO CLÍNICO DA DISPENSAÇÃO DE FÓRMULAS INFANTIS PARA PACIENTES COM ALERGIA Á PROTEÍNA DO LEITE DE VACA

 

Resolução SS n° 336

Ficha de Avaliação para  Fornecimento de Fórmulas Infantis Especiais

 

Para maiores informações:

  • AMBULATÓRIO DE NUTROLOGIA
    SERVIÇO SOCIA DO AMBULATÓRIO DE NUTROLOGIA
    ASSISTENTE SOCIAL IVANICE
    N.G.A. - RUA MINAS Nº 895 - CAMPOS ELÍSEOS
    (ENTRADA PELA RUA XI DE AGOSTO)
    FONE: (16) 3977-7121
    HORÁRIO DE ATENDIMENTO
    07:30 - 11:00 h
    DIAS DA SEMANA:
    SEGUNDA-FEIRA, TERÇA-FEIRA, QUARTA-FEIRA E SEXTA-FEIRA
     
2.   INFORMAÇÕES PARA O PACIENTE

 

2.1 documentos obrigatórios:

 

-          Xerox do RG.

-          Xerox do CPF.

-          Xerox do comprovante de residência atual.

-          Xerox do Cartão Nacional de Saúde-SUS.

-          Número de telefone - mesmo para recado.

-          Xerox dos resultados de exames.

 

Obs. Para retirada do medicamento talidomida não é necessária a documentação acima.

 

IMPORTANTE:

 

-          A receita tem validade de 30 dias.

-          Ao final de três meses o paciente deverá renovar o processo providenciando: LME, receitas e xerox dos exames.

-          Em caso de aumento da dosagem é necessário relatório médico com justificativa.

-          Horário de atendimento da Farmácia Ambulatorial: das 7:30 às 16:00 horas, de segunda a sexta-feira.

-          Horário de atendimento dos médicos autorizadores: das 8 às 11 e das 14 às 16 horas.

-          A Farmácia Ambulatorial não tem atendimento ao público no último dia útil de cada mês,  é fechada para balanço.

-          Ter sempre em mãos o cartão SUS ao passar pela triagem.

-          Trazer o cartão azul da Farmácia e Recibo de Medicamentos Excepcionais (RME) nos retornos, ou seja, depois que foi aberto o processo.

-          No caso da falta do medicamento:

1)       Entrar em contato com a Farmácia, dentro do mês vigente, para verificar se o medicamento já está

      disponível. 

2)       Medicamento disponível: comparecer à Farmácia para retirada do medicamento até o penúltimo dia útil do mês vigente.

3)       Medicamento não disponível:  receita cancelada.

-          O processo será cancelado automaticamente caso o medicamento não seja retirado todos os meses dentro da validade do processo (03 meses), ocasionando a renovação antecipada do processo.

-          Para maiores informações: (16) 3602-2614 ou (16) 3602-2386 

-          E-mail para contato farmex@hcrp.fmrp.usp.br;

E-mail para sugestões e reclamações: ouvidoria@hcrp.fmrp.usp.br.
FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DO ARIPIPRAZOL

Resolução SS nº 295, de 04/09/07
DOE de 05/09/07 p. 22 seção 1 nº 168 - Aprova a Norma Técnica para inclusão do  aripiprazol na relação de medicamentos para tratamento da Esquizofrenia, no âmbito do Estado de São Paulo.


Controle Infecção Hospitalar

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